Dr. med. Omar Anwar · Facharzt für Innere Medizin und Facharzt für Innere Medizin und KardiologieVier Klappen sorgen dafür, dass das Blut im Herzen nur in eine Richtung fließt. Sie öffnen und schließen mit jedem Herzschlag, ein Leben lang, viele Milliarden Mal. Mit den Jahren können sie sich verändern: Eine Klappe wird eng und öffnet nicht mehr richtig, oder sie schließt nicht mehr dicht und lässt Blut zurückströmen. Beides zwingt das Herz zu Mehrarbeit — und beides entwickelt sich oft so langsam, dass es lange unbemerkt bleibt.
Man unterscheidet zwei Grundprobleme. Bei der Verengung, der Stenose, öffnet sich die Klappe nicht mehr vollständig; das Herz muss gegen einen Widerstand anpumpen. Bei der Undichtigkeit, der Insuffizienz, schließt die Klappe nicht mehr sauber; ein Teil des Blutes fließt zurück, und das Herz muss dieselbe Menge mehrfach bewegen. Am häufigsten betroffen sind die Aortenklappe und die Mitralklappe, die beiden Klappen der linken Herzhälfte, die die Hauptlast tragen.
Während an der Aortenklappe meist die Verengung im Vordergrund steht, ist es an der Mitralklappe vor allem die Undichtigkeit. Auch hier lohnt die Unterscheidung, woher sie kommt. Manchmal liegt das Problem in der Klappe selbst — etwa beim Mitralklappenprolaps, bei dem ein Segel bei jedem Schlag durchhängt; das ist häufig, oft harmlos, kann aber mit der Zeit fortschreiten. In anderen Fällen ist die Klappe im Grunde intakt, doch die linke Herzkammer hat sich geweitet und zieht den Klappenring mit, sodass die Segel nicht mehr aneinanderreichen. Dann ist die undichte Mitralklappe weniger eine eigene Krankheit als das Zeichen eines Herzens, das bereits unter Druck steht.
Beachtung verdient aber auch die Trikuspidalklappe der rechten Herzhälfte — und gerade ihre Undichtigkeit, die Trikuspidalklappeninsuffizienz, wurde lange unterschätzt. Sie ist ein besonderer Fall, denn häufig liegt das Problem nicht in der Klappe selbst: Ihre Segel sind intakt, doch die rechte Herzkammer oder der Klappenring haben sich geweitet, sodass die Klappe nicht mehr schließen kann. Eine solche Undichtigkeit ist deshalb oft die Folge von etwas anderem — eines erhöhten Drucks aus der linken Herzhälfte, eines Lungenhochdrucks oder eines Vorhofflimmerns, das den Vorhof und mit ihm den Klappenring dehnt. Sie zu finden, wirft fast immer die Frage auf, was dahintersteht. Bemerkbar macht sie sich mit den Zeichen eines Rückstaus im Körper: Wasser in den Beinen, ein Druck im Bauch, nachlassende Belastbarkeit.
Lange spürt man nichts. Das Herz gleicht eine beginnende Klappenstörung über Jahre aus, und genau diese Fähigkeit verschleiert sie. Erst wenn die Reserven erschöpft sind, treten Beschwerden auf: Luftnot bei Belastung, nachlassende Leistungsfähigkeit, Schwindel oder Engegefühl, manchmal Herzstolpern. Oft ist es ein bei der Abhörung entdecktes Herzgeräusch, das den ersten Hinweis gibt, lange bevor Beschwerden entstehen.
Die häufigste Klappenerkrankung im höheren Lebensalter ist die Verengung der Aortenklappe durch Verkalkung. Lange galt sie als bloßer Verschleiß — als Abnutzung, die das Alter eben mit sich bringt. Dieses Bild ist überholt.
Heute versteht man die Klappenverkalkung als das, was sie ist: ein aktiv gesteuerter biologischer Prozess. In der Klappe läuft ein regelrechtes Programm ab, an dessen Ende die Klappenzellen sich in knochenbildende Zellen verwandeln und beginnen, Knochensubstanz einzulagern. Die Klappe verkalkt nicht, weil sie sich abnutzt — sie verkalkt, weil dieses osteogene Programm angeschaltet wird. Und ein Programm, das angeschaltet wird, lässt sich grundsätzlich auch beeinflussen.
Die Auslöser sind vielfältig und im Einzelfall verschieden. Eine Rolle spielen das Alter, ein hoher Blutdruck, ein gestörter Stoffwechsel und Diabetes, eine angeborene Besonderheit der Klappe — die bikuspide Anlage, bei der die Klappe statt aus drei nur aus zwei Segeln besteht — sowie eine eingeschränkte Nierenfunktion mit ihrem veränderten Kalzium-Phosphat-Haushalt. Auch bestimmte Fettbestandteile spielen hinein, allen voran oxidierte Fette und das erbliche Lipoprotein(a), die Entzündung und Verkalkung im Klappengewebe anstoßen können. Der gemeinsame Nenner ist nicht ein einzelner Stoff, sondern ein Zusammenspiel aus Lipideinlagerung, Oxidation, Entzündung und dem Umschalten der Klappenzellen ins Knochenbildende.
Dass dabei nicht das gewöhnliche LDL-Cholesterin der zentrale Treiber ist, erklärt eine wichtige Beobachtung: Statine, die genau dieses Cholesterin senken, haben das Fortschreiten der Klappenverkalkung in Studien nicht aufhalten können — sie zielen an den eigentlichen Mechanismen vorbei.
Dem Verkalkungsprogramm steht zugleich eine körpereigene Bremse gegenüber: das Matrix-Gla-Protein, ein Eiweiß, das die Einlagerung von Kalk in Weichgewebe aktiv verhindert. Es wirkt nur in seiner aktivierten Form, und diese Aktivierung hängt von Vitamin K ab; in verkalkten Klappen findet sich vermehrt die inaktive Variante. Die Verkalkung ist also kein bloßes Schicksal, sondern ein Geschehen mit Treibern und mit Bremsen — ein reguliertes System, in das hineinzuschauen sich lohnt. Genau hier setzt der funktionelle Blick an.
Gerade weil die Klappenverkalkung ein aktiver, von vielen Faktoren gesteuerter Prozess ist, lohnt es sich, diese Faktoren zu kennen — auch wenn die Klappe selbst am Ende mechanisch behandelt wird. Im funktionellen Ansatz gehört dazu der Blick auf die Lipide und ihre oxidierten Formen, auf die Entzündungslast, auf den Vitamin-K- und Vitamin-D-Status und auf den Kalzium-Phosphat-Haushalt, der die Verkalkung von Weichgewebe mitsteuert.
Der ehrliche Rahmen dabei: Eine einmal verengte Klappe lässt sich damit nicht zurückbilden, und nichts davon ersetzt die regelmäßige Kontrolle und, wenn nötig, den Eingriff. Was dieser Blick leistet, ist anderes und durchaus Wertvolles — das individuelle Risiko früh einzuschätzen, den Verlauf besser zu verstehen und die Faktoren, die das Verkalkungsprogramm befeuern, dort zu adressieren, wo es sinnvoll ist. Bei einem Menschen mit früh oder rasch auftretender Verkalkung ist dieses Wissen kein Beiwerk, sondern ein wichtiger Teil des Gesamtbildes — am Herzen wie an den Gefäßen.
Eine unbehandelte schwere Klappenerkrankung bleibt nicht folgenlos. Das Herz, das über Jahre gegen eine enge oder undichte Klappe arbeitet, verändert sich: Der Muskel verdickt oder weitet sich, der Rhythmus kann aus dem Takt geraten — Vorhofflimmern ist eine häufige Begleiterscheinung —, und am Ende droht eine Herzschwäche. Diese Zusammenhänge wirken dabei in beide Richtungen: So wie eine Klappenstörung das Herz schwächen kann, kann ein geschwächtes oder flimmerndes Herz eine Klappe undicht werden lassen. Entscheidend ist deshalb das richtige Timing — zu erkennen, wann eine Klappe so weit verändert ist, dass ein Eingreifen mehr nützt als ein weiteres Zuwarten. Genau dieser Übergang ist der Kern der Betreuung bei Klappenerkrankungen.
Das wichtigste Werkzeug ist die Echokardiographie, die Ultraschalluntersuchung des Herzens. Sie zeigt unmittelbar, wie gut eine Klappe öffnet und schließt, wie schwer eine Verengung oder Undichtigkeit ist und wie das Herz darauf reagiert. Wiederholte Untersuchungen im Verlauf machen sichtbar, wie schnell sich eine Klappenstörung entwickelt — oft die wichtigste Information für die Frage, wann gehandelt werden muss.
Im funktionellen Ansatz gehört zur Einordnung auch der Blick auf die Faktoren, die eine Verkalkung vorantreiben, und — gerade bei einer undichten Klappe — auf das, was dahinterstehen könnte: ein Bluthochdruck, ein Lungenhochdruck, ein Vorhofflimmern. Das ändert nichts an einer bereits bestehenden Klappenenge, hilft aber, das Gesamtbild zu verstehen und den Verlauf einzuordnen.
Solange eine Klappenstörung leicht oder mittelgradig ist, besteht die Behandlung im sorgfältigen Beobachten und im Mitbehandeln der Begleitumstände — des Blutdrucks, des Rhythmus, der kardiovaskulären Risikofaktoren. Gerade bei einer undichten Klappe, die als Folge eines anderen Problems entstanden ist, kann die Behandlung eben dieser Ursache den entscheidenden Unterschied machen. Eine eigentliche Reparatur der Klappe mit Medikamenten gibt es jedoch nicht.
Ist eine Klappe hochgradig verengt oder undicht und macht sie Beschwerden, ist der Klappenersatz oder die Klappenreparatur die etablierte Behandlung — heute oft über einen Katheter, ohne große Operation, in anderen Fällen chirurgisch. Für die undichte Mitralklappe etwa steht mit dem sogenannten Clipping ein kathetergestütztes Verfahren zur Verfügung, bei dem die Klappensegel mit einer kleinen Klammer aneinander angenähert werden, sodass sie wieder dichter schließen; auch für die lange vernachlässigte Trikuspidalklappe gibt es inzwischen solche Verfahren. Diese Eingriffe erfolgen in enger Kooperation mit etablierten Partnern. Die Aufgabe der kardiologischen Betreuung liegt davor und danach: die Klappe im Verlauf genau zu beurteilen, den richtigen Zeitpunkt für einen Eingriff zu bestimmen und die Begleiterkrankungen so zu führen, dass das Herz in bestmöglicher Verfassung bleibt.
Wer ein Herzgeräusch abklären, eine bekannte Klappenerkrankung im Verlauf beobachten oder sein Risiko genauer einschätzen lassen möchte, ist zu einem ersten Termin eingeladen. Die Praxis liegt am Jungfernstieg in Hamburg. Eine Terminvereinbarung ist telefonisch, per E-Mail an [email protected] oder über die Website möglich.
Mehr zum grundsätzlichen Ansatz: funktionelle Kardiologie.
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Lange spürt man nichts, weil das Herz eine Klappenstörung über Jahre ausgleicht. Erst später treten Luftnot bei Belastung, nachlassende Leistungsfähigkeit, Schwindel oder Herzstolpern auf. Oft gibt ein bei der Abhörung entdecktes Herzgeräusch den ersten Hinweis.
Die Klappenverkalkung gilt heute nicht mehr als bloßer Verschleiß, sondern als aktiv gesteuerter Prozess, bei dem Klappenzellen Knochensubstanz einlagern. Beteiligt sind Alter, Blutdruck, Stoffwechsel, eine angeborene Klappenform sowie oxidierte Fette und Lipoprotein(a).
Nein. Leichte bis mittelgradige Klappenstörungen werden beobachtet und ihre Begleitumstände mitbehandelt. Erst bei einer hochgradigen, beschwerderelevanten Störung ist der Klappenersatz oder die Klappenreparatur angezeigt — heute oft über einen Katheter, in anderen Fällen chirurgisch.
Bei einer Undichtigkeit (Insuffizienz) schließt die Klappe nicht mehr sauber, und Blut fließt zurück. Gerade an der Mitral- und der Trikuspidalklappe ist eine Undichtigkeit oft Folge eines anderen Herzproblems, etwa einer Erweiterung der Herzkammer oder eines Vorhofflimmerns.
